Prepagas: qué son los planes abiertos y cerrados

El Gobierno emitió una resolución que establecerá modificaciones en la cobertura de planes. Permitirá a algunos beneficiarios acceder a profesionales externos, mientras que otros solo podrán atenderse con los prestadores de su cartilla.

El Gobierno aclaró este martes los alcances de la medida.

En el marco de la desregulación del sistema de salud privado, el Gobierno habilitó a las prepagas a limitar las coberturas de los afiliados. De acuerdo a la Resolución 3934/2024 publicada este lunes en el Boletín Oficial, solo médicos en cartilla podrán prescribir medicamentos y tratamientos. Así, se definieron nuevos criterios para las prestaciones de salud privada y a las mutuales, para establecer limitaciones en sus planes cerrados. En estos sistemas, únicamente los profesionales que figuren en la lista de cada entidad estarán autorizados a emitir “recetas y órdenes de tratamiento”.

Entre los argumentos, el Gobierno destacó que la medida aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema”. De este modo, quienes cuenten con planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con prestadores autorizados, con el fin de evitar una saturación en los sistemas de atención de cada entidad.

Prepagas: limitan los alcances de las coberturas para afiliados

El objetivo, según las autoridades, es reducir los costos relacionados con medicamentos y tratamientos de alto precio que, cuando son emitidos por médicos ajenos o especialistas no contratados, ponen en riesgo la sustentabilidad financiera de las entidades de salud.

La normativa hace una distinción entre planes abiertos, en los que es posible optar por prestadores tanto internos como externos, y planes cerrados, donde el beneficiario debe atenderse únicamente con los profesionales del listado. Asimismo, cada plan deberá especificar las condiciones de acceso, cobertura y los prestadores autorizados.

Este cambio tiene como objetivo mejorar la “transparencia y optimización de recursos” y exige a las entidades de salud la presentación periódica de sus listas actualizadas, adaptadas a estos lineamientos.

El Gobierno avanza con la desregulación del sistema de salud privado.

Prepagas: qué es un plan abierto

Un plan abierto permite a los afiliados elegir entre los prestadores de la lista o médicos externos. Esto amplía las opciones para seleccionar al especialista adecuado. De esta manera, el plan abierto ofrece más flexibilidad al no restringir la atención a una lista cerrada de prestadores.

La normativa también estipula que las entidades de salud deben actualizar sus procesos para una gestión de recursos equitativa y sostenible, minimizando posibles problemas de financiamiento que puedan afectar la cobertura, en especial para tratamientos costosos.

Prepagas: qué es un plan cerrado

Por otro lado, los planes cerrados exigen que el beneficiario reciba atención exclusivamente de los profesionales incluidos en la lista de la entidad. Si un afiliado a un plan cerrado consulta a un médico fuera de esta lista, la prepaga no cubrirá el costo. Así, cualquier atención recibida fuera de los prestadores autorizados quedará excluida de la cobertura, lo que implica que el afiliado deberá asumir el costo de forma privada.

Cómo sé si mi plan es abierto o cerrado

Generalmente, las prepagas informan a sus afiliados desde el momento en que contratan el servicio. La diferencia en el uso exclusivo de los profesionales de la lista indica el tipo de régimen. En caso de dudas, lo mejor es consultar con el área de atención al cliente para saber si corresponde un reintegro cuando se elige un profesional fuera de la lista del plan.