Tres días para predecir la anemia, que se desarrollaría en tres meses

Existe un indicador predictivo que permite evaluar, en ese lapso, la cantidad de hemoglobina y la capacidad de transportar oxígeno de los nuevos glóbulos rojos. En qué consiste el test. Los beneficios para pacientes con enfermedades crónicas.

La anemia es un problema de salud muy frecuente a nivel global, sobre todo en niños pequeños y en mujeres en edad fértil. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 42 % de los niños menores de 5 años y el 40 % de las embarazadas padecen un cuadro anémico. Estos porcentajes se pueden escalar a un total aproximado de más de 2000 millones de personas que transitan esta afección a escala mundial.

Se la puede definir como un trastorno que puede ser agudo o crónico en la que el cuerpo no cuenta con la cantidad suficiente de glóbulos rojos o niveles adecuados de hemoglobina en la sangre para transportar oxígeno a los tejidos. Este cuadro y su sintomatología dependen de diversos factores que incluyen la tipología de la enfermedad y la rapidez de aparición de los síntomas. Aunque existen más de 400 tipos de anemia, existen 7 tipos de gran interés clínico de los que la anemia por déficit de hierro o ferropénica es la más común. Los síntomas más habituales de la anemia son el cansancio, la palidez de la piel, la taquicardia, la dificultad respiratoria, la fragilidad del cabello y los mareos. Pueden presentarse por un déficit nutricional de ingesta de algunos nutrientes como el ácido fólico, la vitamina B12 y A, pero también puede presentarse de manera concomitante junto a un cuadro infeccioso por enfermedades como la malaria, la tuberculosis, sepsis o patologías crónicas como el HIV/sida, enfermedades oncológicas, insuficiencia renal crónica o en pacientes trasplantados bajo tratamiento inmunosupresor.

Frente a este último escenario, desde la Unidad de Hematología y Hemostasia del laboratorio de Stamboulian Servicios de Salud se desarrolló un indicador predictivo de anemias (IPA) que permite, de manera no invasiva, conocer la respuesta de la médula ósea ante un cuadro anémico en 24 horas. Esta información ofrecerá al médico la posibilidad de hacer ajustes en la indicación de hierro o suplementarlo para revertirlo. El desarrollo de esta nueva presentación permite además una corrección inmediata de una anemia observando los cambios en la maduración de los reticulocitos entre las 48 y 72 horas.

A partir de la información que suministra este método de estudio es posible predecir en tres días lo que tomaría tres meses poder visualizar con métodos convencionales como el hemograma.

Mejoras progresivas en el diagnóstico

A través de los años el estudio de las anemias ha ido evolucionando y, con el desarrollo de nuevos y mejores métodos de análisis, la ciencia ha podido avanzar desde la mera determinación del cuadro anémico hasta su tipificación.

Originalmente para el estudio de las anemias se utilizaba un hematocrito, que es un método que mide por centrifugación cuál es el porcentaje de glóbulos rojos en una muestra de sangre. A partir de 1965, la OMS estableció que, para mejorar el diagnóstico, a este estudio se le debía incorporar la medición de la concentración de hemoglobina, proteína que transporta el oxígeno dentro de los glóbulos rojos y se establece cuáles son las concentraciones que determinan si una anemia es leve, moderada o grave. A partir de 1998, surgen los contadores hematológicos de bioelementos, una nueva tecnología que permitió comenzar a observar e identificar mejor esas células o reticulocitos y sus estados madurativos que aparecían en los hemogramas de los pacientes.

¿Cómo es el proceso biológico que observa el IPA?

Dentro del proceso de maduración del glóbulo rojo que comienza con la formación del pronormoblasto hasta el eritrocito, hay un intervalo de tiempo de una semana. En condiciones normales, el reticulocito pasa por un período de maduración de uno a dos días en la médula ósea y un día más en sangre periférica.

Sin embardo, los transitorios que salen de la médula rápidamente por algún estímulo agudo como un sangrado o ante una situación de anemia. Estos reticulocitos tomarán de 2 a 3 días más de maduración en el torrente sanguíneo. Cuanto más severa sea la anemia, mayor es el tiempo de maduración de los glóbulos rojos en sangre periférica.

Debido a que la síntesis de hemoglobina (Hb) ocurre sólo en los reticulocitos más jóvenes que se encuentran en la médula ósea, los circulantes ya no pueden sintetizar ni aumentar su concentración que, en condiciones normales, suele ser mayor que la de los eritrocitos, la última etapa de maduración de los glóbulos rojos.

Un aumento en la fracción de reticulocitos inmaduros (FRI) significa que las células se están reproduciendo rápidamente, pero no determina qué tan eficientes son para transportar oxígeno y desarrollar sus otras funciones. El contenido de Hb en reticulocitos o hemoglobina reticular (HCr) podría reflejar la cantidad de hemoglobina y su capacidad para transportar oxígeno en las últimas 48 a 72 horas. Por este motivo medir la HCr constituye una herramienta valiosa para el diagnóstico y manejo de las anemias (dentro de los primeros tres días de tratamiento), sobre todo en aquellas deficientes de hierro con agotamiento de las reservas.

Si el tratamiento con hierro fuera ineficaz, este tipo de anemias se diagnosticaría por la presencia de glóbulos rojos más pequeños de lo normal (microcitosis) e hipocromía (menos color que lo normal) en el extendido de sangre periférica, con una expresión posterior a los tres meses de evolución por el recambio de eritrocitos. Otra evidencia de agotamiento de las reservas de hierro está dada por marcadores bioquímicos clásicos tales como: los niveles de hierro sérico, transferrina y/o ferritina. Estas pruebas, se pueden ver alteradas por procesos agudos, inflamatorios o enfermedades crónicas. En cambio, el contenido de hemoglobina reticular es independiente de estos procesos; en los pacientes con inflamación crónica y deficiencia de hierro, continúa disminuida y presenta mayor sensibilidad y especificidad que los marcadores usados habitualmente.

La HCr brinda, de manera precoz, una mayor utilidad clínica en la población general, en los niños, los adolescentes, las mujeres en edad fértil, en la postmenopausia y en los adultos mayores. En el seguimiento de pacientes con terapia suplementaria con hierro, el contenido de hemoglobina reticulocitaria aumenta rápidamente durante la administración de este.

¿Cómo se mide el IPA?

Para hacer la evaluación es necesaria la toma de distintas muestras. “Esto nos permitirá observar cómo se va desarrollando y cómo se va moviendo la médula ósea en respuesta al estímulo que uno le está dando con una simple extracción de sangre”, explicó el Bioquímico Matías Arana, jefe de la Unidad de Hematología y Hemostasia del laboratorio de Stamboulian Servicios de Salud. Según señaló el experto, este proceso se va desarrollando a medida que van avanzando los días por lo que es necesaria la toma de muestras seriadas. “Se puede hacer 3 muestras, que sería lo recomendado o dos muestras. Tal vez, conociendo los antecedentes del paciente, se puede realizar una muestra y, viendo lo que le hicieron, estudiamos la reacción que se observa en ese individuo. No obstante, tal como se mencionó, lo ideal es hacer varias muestras”, agregó.

Una vez tomadas, las muestras son ingresadas a un analizador automático de bioelementos que observa parámetros tales como la cantidad absoluta de glóbulos rojos, el porcentaje de hematíes maduros e inmaduros (FRI) y el contenido de hemoglobina reticular (HCr), entre otros parámetros.

La extracción de sangre es periférica. Este estudio permite evitar una punción traumática médula y “no es necesaria la colocación de un catéter, aunque si el paciente ya lo tiene instalado por alguna otra situación se lo puede aprovechar para realizar la extracción. Este es un método no invasivo que, con la información del IPA, permite determinar la situación de la médula sin necesidad de una biopsia, si responde o no, si tiene o no una deficiencia de hierro y, en tal caso, si se requiere actuar con algún estimulante”, aclaró Arana.

Entonces, de acuerdo con lo observado, el IPA permite estudiar dónde están madurando los reticulocitos de acuerdo a la necesidad del paciente ya que, si bien nacen en la médula, es la necesidad fisiológica la que determinará cuán rápido salen a la periferia. En base al comportamiento de estas células y los porcentajes de su presencia en las muestras de sangre se puede determinar su capacidad de respuesta frente a un cuadro de anemia o la necesidad de hacer ajustes en el tratamiento para revertirlo. Pero ¿Por qué es posible predecir el posible cuadro de anemia que se desarrollará en 3 meses?

Un glóbulo rojo que nace como reticulocito primero, tiene una duración de entre 90 y 120 días. Cuando los millones de glóbulos rojos se van renovando, lo hacen con lo que tenga o no tenga el paciente. Es por este motivo que “en tres meses me puedo llegar a encontrar que el paciente, por algo que no tuvo, desarrolló una anemia. Ahora, viendo cómo sale hoy un reticulocito con todas sus características, puedo saber de antemano cómo estarán todos los glóbulos rojos de acá a tres meses con la posibilidad de corregir y evitar algo que no descubrí tres meses atrás cuando salieron esos glóbulos rojos deficientes”, explicó Arana.

¿Qué nos sugiere cada parámetro?

El conteo de reticulocitos y el FRI, indica qué tan rápido la médula envía células a la sangre periférica.

La hemoglobina reticular indica si existe hierro suficiente disponible para la incorporación en los eritrocitos, glóbulos rojos maduros, o si no existe para que sean saludables. En pacientes con HIV, oncológicos y/o con enfermedades crónicas, presentan valores alterados de los reactantes de fase aguda, unas proteínas cuya concentración aumenta o disminuye un 25% durante estados inflamatorios o infecciosos. Por esta razón, el uso de la HCr ayuda a una detección y corrección temprana de la deficiencia de hierro en estos pacientes.

Perfiles más sensibles a las predicciones del IPA

Este índice es especialmente útil para aquellas personas que presenten un déficit de hierro y que además tengan algún componente inflamatorio en el cuerpo. “Hay pacientes, por ejemplo, que por alguna inflamación crónica de causa infecciosa o por alguna enfermedad oncológica o en los pacientes en diálisis con insuficiencia renal crónica, como tienen parámetros inflamatorios aumentados a veces, el valor de ferritina, el principal parámetro de ferropenia está aumentado y esto dificulta hacer un diagnóstico de anemia por déficit de hierro” explicó la doctora Jimena Verdié, médica hematóloga interconsultora del Sanatorio Otamendi.

De acuerdo con la experta el IPA también podría ser útil en pacientes que reciben tratamientos con hierro o eritropoyetina, la hormona que ordena a las células madre de la médula ósea la producción de glóbulos rojos. “Este índice me parece que es más beneficioso en ellos, los pacientes con anemias ferropénicas y de los trastornos crónicos, fundamentalmente en el paciente renal crónico que se encuentra en tratamiento con eritropoyetina y con hierro, ya que el IPA puede contribuir a desenmascarar este déficit de hierro que permita hacer los ajustes necesarios para corregirlo”, concluyó Verdié.